Nous voulons davantage d’enfants, mais savons-nous encore protéger ceux qui naissent ?

La France s’inquiète de sa natalité.

Le nombre des naissances diminue. L’indicateur de fécondité recule. Les générations nombreuses du baby-boom disparaissent progressivement, tandis que les cohortes qui entrent dans l’âge de devenir parents sont moins nombreuses. Le vieillissement de la population menace l’équilibre des systèmes de retraite, le financement de la protection sociale, le renouvellement de la population active et, plus profondément, la continuité démographique du pays.

Face à cette situation, les responsables politiques cherchent les moyens de provoquer un « réarmement démographique ». On évoque les prestations familiales, les places en crèche, le logement, le congé de naissance, la fiscalité, l’infertilité ou la conciliation entre la vie professionnelle et la vie familiale.

Ces questions sont légitimes. Mais le rapport consacré à la périnatalité rendu public par l’Inspection générale des affaires sociales fait surgir une contradiction plus troublante :

Que révèle une société qui cherche à augmenter le nombre des naissances, mais ne parvient plus à garantir aux enfants déjà conçus un niveau de survie comparable à celui de ses voisins ?

La question est dérangeante parce qu’elle déplace le regard.

Elle nous oblige à ne plus considérer la natalité comme un simple problème de quantité. Elle nous demande ce que nous faisons concrètement lorsqu’une femme est enceinte, lorsqu’un enfant naît prématurément, lorsqu’une famille est pauvre, isolée ou éloignée d’un service spécialisé, lorsqu’une maternité manque de personnel ou lorsqu’un nouveau-né doit être transféré en urgence.

Elle interroge moins notre volonté déclarée d’avoir des enfants que notre capacité collective à les accueillir.

Le paradoxe français

La France a longtemps figuré parmi les pays obtenant les meilleurs résultats en matière de mortalité infantile. La progression accomplie au cours du XXe siècle fut considérable. Grâce à l’amélioration de l’hygiène, de l’alimentation, des vaccinations, du suivi obstétrical, des antibiotiques et de la réanimation néonatale, la mort d’un enfant avant son premier anniversaire est devenue un événement rare.

Mais cette amélioration s’est interrompue.

Alors que la mortalité infantile a continué de diminuer dans plusieurs pays européens, elle a stagné puis augmenté en France. En 2024, elle a atteint 4,08 décès avant un an pour 1 000 naissances vivantes, plaçant la France au 21e rang de l’Union européenne sur 27 selon Santé publique France. La progression est principalement alimentée par la mortalité néonatale, c’est-à-dire les décès intervenant durant les vingt-huit premiers jours de vie. En 2023, les affections liées à la période périnatale représentaient 51,8 % des décès infantiles et les anomalies congénitales 19,5 %.

Les écarts peuvent sembler faibles. Quelques décès pour mille naissances restent, après tout, sans commune mesure avec la mortalité infantile des siècles passés.

Mais les moyennes nationales portent sur plusieurs centaines de milliers de naissances. Quelques dixièmes de point correspondent donc à plusieurs centaines d’enfants. Et surtout, il ne s’agit pas seulement d’un niveau absolu : il s’agit d’une divergence.

La France ne recule pas uniquement parce que sa situation se dégraderait brutalement. Elle recule aussi parce que d’autres pays continuent d’améliorer leurs résultats.

En 2022, la mortalité infantile atteignait en France 4,5 ‰ chez les garçons et 3,7 ‰ chez les filles, contre respectivement 3,5 ‰ et 3,0 ‰ dans l’Union européenne. L’écart demeure lorsque l’on examine la seule France métropolitaine. Autrement dit, les résultats des territoires ultramarins, pourtant particulièrement préoccupants, ne suffisent pas à expliquer le déclassement national.

Nous sommes ainsi confrontés à une situation inhabituelle : un pays riche, doté d’une assurance maladie universelle, d’une médecine de haut niveau et d’une dépense de santé importante obtient de moins bons résultats que plusieurs de ses voisins dans l’un des domaines les plus fondamentaux de la santé publique.

Des causes évidentes, mais insuffisantes

Une première explication consiste à invoquer l’évolution des femmes enceintes.

L’âge à la maternité augmente. Le surpoids, l’obésité, le diabète et l’hypertension progressent. Le diabète gestationnel concernait environ 15 % des grossesses en 2024, contre 7,5 % en 2012. Près de 38 % des femmes se trouvaient en situation de surpoids ou d’obésité avant la grossesse. Ces évolutions augmentent effectivement les risques de prématurité, de complications obstétricales et de pathologies néonatales.

La précarité joue également un rôle majeur. Une femme sans logement stable, éloignée des services, confrontée à des difficultés linguistiques ou administratives, exposée aux violences, au renoncement aux soins ou à une alimentation dégradée ne bénéficie pas des mêmes conditions de grossesse qu’une femme disposant d’un environnement matériel et social protecteur.

Ces facteurs sont réels. Il serait irresponsable de les minimiser.

Mais ils ne suffisent pas à répondre à la question comparative.

L’âge à la maternité augmente également en Suède, en Finlande, en Norvège, en Allemagne ou aux Pays-Bas. L’obésité et le diabète progressent dans la plupart des sociétés européennes. Les grandes métropoles étrangères connaissent elles aussi la pauvreté, les migrations et les inégalités. Tous les systèmes de santé affrontent le vieillissement de leurs professionnels et les difficultés de recrutement.

Si les pays auxquels nous nous comparons connaissent les mêmes transformations générales, pourquoi leurs résultats ont-ils continué de s’améliorer alors que les nôtres se détérioraient ?

La réponse la plus probable est que le problème français ne réside pas seulement dans le nombre de grossesses à risque. Il réside dans notre capacité à empêcher qu’un risque médical, social ou territorial ne se transforme en décès.

Le risque n’est pas le destin

Une grossesse à risque n’aboutit pas nécessairement à un décès.

L’âge élevé de la mère, l’hypertension, le diabète, la prématurité ou une anomalie du développement augmentent une probabilité. Mais l’issue dépend ensuite d’une chaîne d’actions :

• le risque a-t-il été repéré suffisamment tôt ?
• la femme a-t-elle été suivie régulièrement ?
• a-t-elle pu accéder aux examens nécessaires ?
• a-t-elle été dirigée vers une maternité adaptée ?
• le transfert a-t-il été organisé avant l’accouchement ?
• une place était-elle disponible en réanimation néonatale ?
• les équipes présentes étaient-elles suffisamment nombreuses et expérimentées ?
• les protocoles ont-ils été appliqués au bon moment ?
• les complications infectieuses ont-elles été détectées ?
• l’enfant a-t-il été correctement surveillé après sa sortie ?

La médecine moderne ne supprime pas le risque. Elle construit des défenses successives pour éviter que celui-ci ne conduise au pire.

Or une étude européenne publiée en 2024 a comparé la mortalité néonatale selon l’âge gestationnel dans plusieurs pays. La Finlande, la Norvège et la Suède ont été utilisées comme référence en raison de leurs faibles niveaux de mortalité. L’étude montre qu’une faible partie seulement de l’écart français était associée à une répartition plus défavorable des naissances selon l’âge gestationnel. La majeure partie provenait d’une mortalité plus élevée à âge gestationnel comparable.

Il faut rester prudent : une comparaison statistique ne permet pas d’identifier à elle seule chaque mécanisme causal. Les pratiques d’enregistrement, les caractéristiques médicales détaillées ou les décisions prises aux limites de la viabilité peuvent varier entre pays.

Mais le résultat est suffisamment important pour modifier le diagnostic.

La France ne semble pas seulement avoir davantage d’enfants fragiles. À niveau de fragilité comparable, elle paraît moins bien parvenir à les maintenir en vie.

Le problème n’est donc plus seulement démographique, biologique ou comportemental. Il devient organisationnel.

Des compétences remarquables, un système fragmenté

Cette conclusion ne constitue pas une mise en cause générale des professionnels français.

La France dispose de gynécologues-obstétriciens, de pédiatres, de néonatalogistes, d’anesthésistes, de sages-femmes, de puéricultrices et d’infirmières dont les compétences individuelles ne sont pas inférieures à celles de leurs homologues européens.

Le problème est ailleurs.

Un système de santé ne produit pas seulement des résultats par l’addition de compétences individuelles. Il les produit par la manière dont il organise leur coopération.

Or la périnatalité française reste traversée par des découpages institutionnels :

• la médecine de ville ;
• les sages-femmes libérales ;
• les maternités ;
• les services de néonatalogie ;
• la protection maternelle et infantile ;
• les départements ;
• les agences régionales de santé ;
• l’Assurance maladie ;
• les services sociaux ;
• les transports sanitaires ;
• les établissements de recours.

Chacun peut accomplir correctement sa mission sans que l’ensemble forme une chaîne cohérente.

Une femme peut avoir théoriquement accès à un suivi sans être effectivement suivie. Une maternité peut être autorisée à fonctionner sans disposer en permanence de toutes les ressources nécessaires. Un centre spécialisé peut avoir l’expertise requise mais ne pas avoir de lit disponible. Une grossesse à risque peut être correctement identifiée mais trop tardivement orientée. Une unité de néonatalogie peut posséder les équipements techniques nécessaires tout en manquant d’infirmières expérimentées.

Nous rencontrons ici une distinction fondamentale entre la qualité d’un établissement et la qualité d’un système.

La première se mesure à l’intérieur des murs.

La seconde se mesure dans les passages entre les murs.

Ce que les pays les plus performants semblent avoir mieux fait

Il n’existe pas un modèle européen unique.

Les pays nordiques ont souvent concentré les accouchements dans de grandes structures, alors que d’autres pays conservent des maternités plus petites. Certains systèmes reposent davantage sur les sages-femmes, d’autres sur les médecins. La géographie, la densité de population et l’organisation administrative diffèrent.

Il serait donc simpliste d’identifier une mesure magique que la France aurait omis d’appliquer.

Les pays obtenant les meilleurs résultats présentent néanmoins plusieurs caractéristiques communes.

Ils ont organisé la grossesse comme un parcours continu

Dans les systèmes les plus intégrés, le suivi prénatal ne se réduit pas à une série de consultations médicales. Il constitue un dispositif continu associant prévention, dépistage, suivi clinique, repérage des vulnérabilités sociales et préparation de l’accouchement.

L’objectif n’est pas seulement que le service existe. Il est que presque toutes les femmes y accèdent effectivement.

En France, plusieurs dispositifs restent imparfaitement déployés. La prise d’acide folique avant la grossesse, recommandée pour prévenir certaines anomalies congénitales, ne concernait qu’environ 27 % des femmes. Des entretiens pourtant prévus dans le parcours périnatal ne bénéficient pas à toutes les futures mères.

Cette différence entre le droit théorique et l’accès réel est essentielle.

Une politique publique ne se mesure pas seulement au nombre de dispositifs annoncés, mais à la proportion des personnes vulnérables qu’elle parvient effectivement à protéger.

Ils ont mieux organisé l’orientation des grossesses à risque

La concentration des soins complexes peut améliorer la survie, à condition que les femmes soient orientées vers le bon établissement avant l’accouchement.

Un transfert réalisé avant la naissance est généralement préférable à un transfert d’urgence du nouveau-né. Encore faut-il que le risque ait été identifié, qu’une décision soit prise, qu’un moyen de transport soit disponible et qu’une place existe dans le service d’accueil.

La France a instauré une gradation des maternités selon leur niveau d’équipement. Mais cette architecture administrative ne garantit pas toujours le fonctionnement réel de la filière.

Le rapport sénatorial consacré en 2024 à la transformation de l’offre périnatale recommandait déjà la création de cellules régionales de régulation et de transfert, ainsi qu’une meilleure présence des professionnels de la périnatalité dans les dispositifs d’urgence. Il insistait également sur la nécessité de diagnostics territoriaux complets plutôt que de décisions prises établissement par établissement.

Fermer une petite maternité ne produit donc pas mécaniquement de meilleurs résultats.

La fermeture peut renforcer la sécurité si elle s’accompagne d’une filière complète : suivi de proximité, anticipation, transport, hébergement des femmes, capacité supplémentaire dans le centre de recours et disponibilité de la néonatalogie.

Elle peut au contraire fragiliser un territoire si elle se limite à supprimer une structure sans reconstruire ce qui doit la remplacer.

Le débat public oppose souvent la proximité à la sécurité. Or le véritable enjeu est d’organiser leur articulation.

Ils ont davantage piloté la qualité par les données

Les pays nordiques disposent depuis longtemps de registres nationaux permettant de suivre les grossesses, les naissances, les prises en charge néonatales et les décès.

Ces données ne servent pas seulement à publier des statistiques plusieurs années après les événements. Elles permettent d’identifier rapidement une variation anormale, un territoire fragile, une pratique moins performante ou une catégorie d’enfants particulièrement exposée.

La France, malgré sa tradition administrative centralisée, demeure paradoxalement moins performante dans l’intégration de ses données périnatales.

Les informations existent, mais elles sont dispersées entre les établissements, l’Assurance maladie, les certificats de santé, les registres, l’état civil et différentes enquêtes. Santé publique France souligne en outre que l’analyse des causes de décès est limitée par la proportion croissante de certificats incomplets depuis 2020, notamment lorsque le décès intervient très tôt.

Cette faiblesse n’est pas seulement statistique.

Un système qui mesure imparfaitement les décès apprend moins bien de ses échecs.

Il peut constater qu’il obtient de mauvais résultats sans savoir assez précisément :

• dans quelles circonstances ;
• après quel parcours ;
• avec quel retard ;
• dans quel type d’établissement ;
• en présence de quels effectifs ;
• après quelle décision clinique ;
• avec quelle combinaison de vulnérabilités sociales et médicales.

La collecte de données peut sembler éloignée de l’enfant placé dans une couveuse. Elle est pourtant l’un des moyens par lesquels le décès d’un enfant contribue à éviter celui d’un autre.

Ils ont mieux protégé la continuité des équipes

La néonatalogie est un domaine où la technologie est indispensable mais insuffisante.

Les appareils respiratoires, les incubateurs, l’imagerie et les médicaments ne prennent pas seuls les décisions. Ils ne détectent pas un changement subtil de comportement, ne repositionnent pas une sonde, ne réagissent pas à une désaturation et ne coordonnent pas une urgence.

Ces actes reposent sur des équipes disponibles, expérimentées et suffisamment nombreuses.

Or les services français connaissent des vacances de postes, des fermetures de lits faute de personnel, une rotation des équipes et une forte dépendance aux heures supplémentaires ou à l’intérim.

La réglementation organisant une partie de l’offre périnatale reste fondée sur des textes datant de 1998. Le Gouvernement a annoncé leur révision et souhaite y intégrer les recommandations attendues de la Haute Autorité de santé concernant les ratios d’effectifs dans les services de gynécologie-obstétrique, de néonatalogie et de réanimation néonatale.

Ce retard réglementaire est révélateur.

Depuis 1998, l’âge des mères a augmenté, les pathologies chroniques se sont développées, les techniques de réanimation ont progressé et des enfants toujours plus prématurés peuvent être pris en charge. La médecine est devenue plus complexe, tandis que les normes d’organisation n’ont pas évolué au même rythme.

Nous avons accru notre capacité technique à sauver des enfants fragiles sans toujours adapter les ressources humaines nécessaires pour en faire bénéficier tous les enfants de façon homogène.

La fausse évidence de la dépense

La France consacre des sommes considérables à son système de santé.

Cette réalité conduit souvent à deux conclusions opposées.

Pour les uns, les mauvais résultats prouveraient qu’il faut encore augmenter les moyens. Pour les autres, ils démontreraient que la dépense publique est inefficace et qu’il faudrait réduire les structures.

Ces deux positions peuvent manquer l’essentiel.

La dépense globale ne dit pas comment les moyens sont répartis, ni à quel moment ils interviennent.

Un système peut dépenser beaucoup pour traiter tardivement les complications tout en investissant insuffisamment dans leur prévention. Il peut maintenir des équipements coûteux sans disposer des professionnels permettant de les utiliser pleinement. Il peut financer des actes séparés sans organiser le parcours qui les relie. Il peut multiplier les organismes de contrôle tout en restant incapable de produire rapidement les données nécessaires à la décision.

Le rapport sénatorial de 2024 rappelait déjà le contraste entre des dépenses périnatales proches de 9,3 milliards d’euros et des résultats jugés insuffisants.

Le problème ne se réduit donc ni au manque de moyens ni à leur abondance.

Il porte sur la capacité à les convertir en protection réelle.

L’enfant révélateur des fractures sociales

La mortalité infantile n’est jamais exclusivement médicale.

Elle constitue l’un des indicateurs les plus sensibles de l’organisation d’une société parce qu’elle concentre les effets de presque toutes ses inégalités.

Le corps d’un nouveau-né porte les conséquences de la santé de sa mère, mais aussi de ses conditions d’existence :

• la qualité de son alimentation ;
• son logement ;
• son exposition aux polluants ;
• ses conditions de travail ;
• sa capacité à se déplacer ;
• son accès à l’information ;
• sa maîtrise de la langue ;
• sa couverture sociale ;
• sa sécurité familiale ;
• son isolement ;
• la stabilité de son suivi médical.

Ces vulnérabilités ne s’additionnent pas simplement. Elles se renforcent mutuellement.

Une pathologie banale devient plus dangereuse lorsqu’elle est détectée tardivement. Une recommandation médicale devient inutile lorsqu’elle n’est pas comprise ou matériellement applicable. Une consultation gratuite reste inaccessible lorsqu’il faut perdre une journée de travail, trouver un moyen de transport ou faire garder un autre enfant.

La hausse de la mortalité infantile est particulièrement préoccupante dans certains territoires ultramarins, mais aussi dans des territoires urbains denses comme la Seine-Saint-Denis. Santé publique France observe en Île-de-France une mortalité périnatale et infantile élevée, avec de fortes disparités territoriales et une concentration de facteurs tels que le diabète, l’hypertension, l’obésité et la précarité.

La géographie du risque ne se confond donc plus avec la simple distance physique à l’hôpital.

On peut vivre à quelques kilomètres d’un grand centre universitaire et rester très éloigné des soins.

Cette distance peut être économique, sociale, administrative, culturelle ou temporelle.

Le déplacement de la responsabilité

Lorsqu’une société cherche les causes de ses difficultés, elle tend à préférer les explications qui attribuent la responsabilité aux individus.

Les femmes auraient leurs enfants trop tard. Elles seraient trop souvent en surpoids. Elles suivraient insuffisamment les recommandations. Certaines fumeraient ou consulteraient trop tard.

Ces facteurs existent. Mais les mettre au premier plan présente un avantage politique : ils déplacent le problème de l’organisation collective vers les comportements privés.

Ils transforment une défaillance systémique en somme de décisions individuelles.

Or les comportements ne se forment jamais dans le vide.

Pourquoi une femme prend-elle ou non de l’acide folique avant sa grossesse ? Encore faut-il qu’elle sache qu’elle va être enceinte, qu’elle ait reçu l’information, qu’elle dispose d’un suivi médical régulier et qu’elle puisse obtenir le complément recommandé.

Pourquoi entre-t-elle tardivement dans le parcours de soins ? La réponse peut tenir à son comportement. Elle peut aussi tenir à un délai de rendez-vous, à une situation administrative instable, à une difficulté de transport, à la peur d’être mal accueillie ou à l’impossibilité de s’absenter de son travail.

Une politique de santé publique ne consiste pas à nier la responsabilité individuelle. Elle consiste à organiser l’environnement de manière que le comportement protecteur devienne le plus simple, le plus accessible et le plus probable.

Les pays qui obtiennent les meilleurs résultats ne disposent probablement pas d’une population naturellement plus prudente ou plus disciplinée.

Ils ont construit des institutions qui réduisent davantage les conséquences des différences individuelles.

Une politique nataliste qui commencerait après la naissance manquerait sa cible

Le débat sur la natalité se concentre généralement sur la décision d’avoir ou non un enfant.

Il suppose que la politique familiale doit modifier le calcul des adultes : rendre le logement plus accessible, compenser le coût de l’enfant, faciliter la garde, réduire les effets professionnels de la maternité.

Mais une politique démographique ne peut pas commencer au moment où le couple hésite à concevoir et s’interrompre lorsque la grossesse débute.

Elle doit inclure :

• la santé des futurs parents ;
• la prévention avant la conception ;
• le suivi de la grossesse ;
• la protection sociale des femmes enceintes ;
• la sécurité de l’accouchement ;
• la réanimation néonatale ;
• la santé du nourrisson ;
• l’accompagnement des premiers mois ;
• la lutte contre la pauvreté infantile.

Autrement, nous nous trouverions dans la situation paradoxale d’un État qui chercherait à convaincre les individus de produire davantage de naissances sans organiser suffisamment la sécurité de celles qui ont déjà lieu.

La natalité ne mesure pas seulement le nombre d’enfants désirés ou conçus.

Elle exprime aussi la confiance que les adultes accordent à la société dans laquelle ces enfants devront vivre.

Or cette confiance ne se décrète pas.

Elle se construit lorsque les individus constatent que la collectivité tient ses promesses : qu’une grossesse sera suivie, qu’un accident ne conduira pas à l’abandon, que les soins seront accessibles, que les services publics fonctionneront et que l’enfant sera considéré comme une responsabilité commune.

Ce que la mortalité infantile dit de notre civilisation

Pendant longtemps, la baisse de la mortalité infantile a constitué l’un des signes les plus tangibles du progrès.

Une civilisation pouvait prétendre s’être développée lorsqu’elle parvenait à empêcher que la naissance soit une épreuve fréquemment mortelle.

Cette réussite ne reposait pas uniquement sur la médecine. Elle traduisait une transformation complète de l’organisation sociale : assainissement, nutrition, éducation des mères, vaccination, état civil, protection sociale, infrastructures hospitalières et diffusion des connaissances.

La mortalité infantile se situe ainsi à la rencontre de la biologie et de la politique.

Le nouveau-né est biologiquement vulnérable. Il dépend totalement des adultes. Il ne choisit ni son territoire, ni son milieu social, ni l’établissement dans lequel il naît. Il ne peut défendre ses droits, exprimer ses besoins ou contourner les défaillances du système.

La manière dont une société protège ses nouveau-nés révèle donc la réalité de ses priorités avec une brutalité particulière.

Elle montre ce qui subsiste de la solidarité lorsque la personne à protéger ne produit rien, ne vote pas, ne manifeste pas et ne dispose d’aucune capacité de négociation.

À cet égard, le déclassement français ne révèle pas nécessairement une indifférence consciente à l’égard des enfants.

Il révèle quelque chose de plus banal et peut-être plus inquiétant : une perte de capacité à organiser l’action collective autour d’une priorité pourtant consensuelle.

Personne ne souhaite l’augmentation de la mortalité infantile.

Aucun conflit idéologique majeur n’oppose les citoyens sur la nécessité de sauver un nouveau-né.

Et pourtant, même sur cet objectif qui devrait réunir tout le monde, nous ne parvenons plus à maintenir le niveau de performance atteint par nos voisins.

La difficulté ne vient donc pas d’un désaccord sur la finalité.

Elle vient de notre incapacité croissante à coordonner les moyens.

La fragmentation comme maladie institutionnelle

La société contemporaine est extraordinairement spécialisée.

Chaque problème dispose de ses experts, de ses agences, de ses normes, de ses systèmes d’information, de ses budgets et de ses indicateurs.

Cette spécialisation a permis des progrès considérables. Mais elle produit une fragilité nouvelle : chacun maîtrise une partie du réel tandis que personne ne maîtrise plus complètement la chaîne.

La périnatalité illustre cette transformation.

Le médecin traite une pathologie. La sage-femme suit une grossesse. La PMI accompagne une famille. L’ARS organise une offre territoriale. L’hôpital gère ses lits. L’Assurance maladie rembourse les actes. Le département finance certaines actions sociales. Le transport sanitaire intervient en urgence. L’administration collecte des données.

Tous agissent.

Mais le résultat final ne dépend pas de la qualité moyenne de chacun. Il dépend de la qualité de leurs articulations.

C’est ici que la question de la mortalité infantile rejoint celle de la natalité.

La baisse des naissances est elle aussi souvent abordée par secteurs : logement, emploi, garde d’enfants, fiscalité, médecine reproductive, égalité professionnelle.

Or la décision de devenir parent résulte d’un ensemble.

Un logement inaccessible ne se compense pas automatiquement par une prestation familiale. Une place en crèche ne suffit pas lorsqu’un emploi est instable. Un congé parental ne rassure pas si la carrière en reste durablement pénalisée. Une aide à la procréation ne répond pas à l’incertitude générale sur l’avenir.

Dans les deux cas, la France semble souffrir moins de l’absence totale de dispositifs que de leur juxtaposition.

Nous avons construit des politiques publiques comme une accumulation de pièces détachées.

Nous découvrons qu’une société ne fonctionne pas parce qu’elle possède toutes les pièces, mais parce qu’elle sait les assembler.

Le véritable réarmement démographique

Le terme de « réarmement démographique » suggère un effort de mobilisation nationale.

Mais on ne réarme pas une population par des slogans.

On ne convainc pas durablement les individus d’avoir des enfants en leur demandant de servir une abstraction démographique, de financer les retraites futures ou de répondre aux besoins de l’économie.

Un enfant n’est pas conçu pour corriger une pyramide des âges.

Il naît d’un désir, d’une relation, d’une projection et d’une confiance minimale dans l’avenir.

Le véritable progrès démographique ne commencera donc pas par une injonction à procréer.

Il commencerait par une démonstration : celle d’une société capable de protéger les enfants qui lui sont confiés.

Cela supposerait :

• de considérer la santé périnatale comme une politique nationale prioritaire ;
• de réviser les normes devenues obsolètes ;
• de garantir des effectifs adaptés dans les maternités et les services de néonatalogie ;
• d’organiser réellement les transferts et les parcours territoriaux ;
• de restaurer la prévention de proximité ;
• de repérer activement les femmes vulnérables ;
• de relier les données de grossesse, d’accouchement, d’hospitalisation et de décès ;
• d’analyser systématiquement les événements graves ;
• de réduire les écarts entre territoires et catégories sociales.

Le ministère de la Santé a annoncé la révision des décrets de périnatalité de 1998, le renforcement du système national d’observation obstétricale, périnatale et infantile, ainsi que la préparation d’une stratégie fondée sur des indicateurs plus fiables. Ces orientations correspondent au diagnostic. Elles devront cependant être jugées sur leur mise en œuvre effective, leurs moyens et leur capacité à réduire les écarts observés.

Car la France ne manque pas de rapports.

Elle manque plus souvent de continuité entre le constat, la décision, le financement, l’application et l’évaluation.

Survivre pour transmettre

La réflexion sur la natalité conduit inévitablement à la transmission.

Pourquoi faire naître un enfant ?

Pour prolonger une famille, transmettre une langue, une mémoire, un territoire, une manière de vivre, des connaissances, des valeurs ou simplement l’expérience d’être au monde.

Mais cette transmission suppose d’abord que l’enfant survive.

Cette évidence biologique prend ici une portée politique.

Une société qui parle de continuité civilisationnelle mais néglige l’organisation concrète de la naissance inverse l’ordre des priorités. Elle veut transmettre avant d’avoir protégé le destinataire de la transmission.

Elle célèbre l’enfant futur tout en laissant se fragiliser les institutions qui entourent l’enfant présent.

Le rapport de l’IGAS ne porte pas directement sur la philosophie de la natalité. Il analyse des maternités, des services, des parcours, des indicateurs et des disparités territoriales.

Mais ses conclusions débordent largement le domaine sanitaire.

Elles nous montrent qu’une civilisation ne se mesure pas uniquement à ce qu’elle proclame vouloir transmettre. Elle se mesure à la solidité des chaînes humaines et institutionnelles qui permettent à quelqu’un d’être là pour le recevoir.

La question n’est donc plus seulement : Comment obtenir davantage de naissances ?

Elle devient : Quel monde donnons-nous à voir à ceux auxquels nous demandons de devenir parents ?

Un monde dans lequel la collectivité assume la vulnérabilité, anticipe les risques et protège les commencements ?

Ou un monde dans lequel chacun doit franchir seul une succession de dispositifs fragmentés, en espérant que les défaillances ne se produisent pas au mauvais endroit et au mauvais moment ?

La mortalité infantile française ne signifie pas que notre société aurait cessé d’aimer les enfants.

Elle révèle qu’entre l’intention et la protection, entre la valeur proclamée et l’organisation réelle, un écart s’est creusé.

C’est cet écart qu’il faut désormais réduire.

Car une politique de natalité crédible ne consiste pas seulement à rendre possible la conception d’un enfant.

Elle consiste à prouver que, lorsqu’il sera conçu, la société fera tout ce qui est raisonnablement en son pouvoir pour qu’il puisse naître, vivre et recevoir ce que nous prétendons vouloir lui transmettre.